รศ.นพ.ศิระ เลาหทัย ศัลยแพทย์ทรวงอก โรงพยาบาลวชิรพยาบาล

                                                                                               
            ในอดีต เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า “มะเร็งกระจายมาที่ปอด” หลายคนมักเข้าใจว่าเป็นระยะสุดท้ายของโรค และการรักษาทำได้เพียงประคับประคองอาการเท่านั้น แต่ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา ความก้าวหน้าทางการแพทย์ได้เปลี่ยนแนวคิด

ไปอย่างมาก ปัจจุบันผู้ป่วยบางรายที่มะเร็งกระจายมาที่ปอดอาจได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก ซึ่งเรียกว่า Lung metastasectomy หากได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม การผ่าตัดสามารถช่วยเพิ่มโอกาสในการควบคุมโรค ยืดอายุการ รอดชีวิตและในผู้ป่วยบางรายอาจสามารถมีชีวิตยืนยาวได้หลายปีหลังการรักษา
                อย่างไรก็ตามการผ่าตัดชนิดนี้ไม่ได้เหมาะกับผู้ป่วยทุกคนสิ่งสำคัญที่สุดคือการประเมินโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบด้วยศัลยแพทย์ทรวงอก อายุรแพทย์มะเร็งวิทยา รังสีรักษา รังสีแพทย์ และพยาธิแพทย์ เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายนั้นจะได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดมากน้อยเพียงใด หลักการสำคัญประการแรก คือ มะเร็งต้นกำเนิดต้องได้รับการควบคุมแล้ว ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ เต้านม ไต กระดูก หรืออวัยวะอื่น ๆ โดยก้อนมะเร็งต้นกำเนิดต้องได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม และไม่มีการกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งเดิม หากมะเร็งต้นกำเนิดยังควบคุมไม่ได้ การผ่าตัดก้อนที่ปอดมักไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ในระยะยาว

              นอกจากนี้ ผู้ป่วยไม่ควรมีการกระจายของมะเร็งในอวัยวะอื่นที่ยังควบคุมไม่ได้ เช่น สมอง กระดูก ตับ หรือเยื่อบุช่องท้อง อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีแนวคิดเรื่อง Oligometastatic disease หรือภาวะที่มะเร็งกระจายเพียงไม่กี่ตำแหน่ง ซึ่งหากสามารถรักษารอยโรคทั้งหมดได้ครบ ไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัดหรือรังสีรักษาเฉพาะจุด ผู้ป่วยบางรายก็อาจมีผลการรักษาที่ดีอย่างน่าพอใจ หัวใจสำคัญที่สุดของการผ่าตัด คือ การสามารถตัดก้อนมะเร็งออกได้ทั้งหมด หรือที่เรียกว่า Complete Resection (R0 resection) หมายถึงไม่เหลือก้อนมะเร็งที่มองเห็นได้ และผลตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าขอบชิ้นเนื้อไม่มีเซลล์มะเร็ง หากคาดว่าจะตัดออกได้ไม่หมด โดยทั่วไปจะไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัด เนื่องจากประโยชน์ต่อผู้ป่วยมีจำกัด ก่อนเข้ารับการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการประเมินสมรรถภาพของร่างกายอย่างละเอียด ทั้งการทำงานของปอด หัวใจ โรคร่วม และสมรรถภาพในการดำเนินชีวิต เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถทนต่อการผ่าตัดได้อย่างปลอดภัย และยังคงมีเนื้อปอดเพียงพอสำหรับการใช้ชีวิตหลังการรักษาในอดีตแพทย์มักกำหนดว่าผู้ป่วยควรมีก้อนมะเร็งไม่เกิน 3 ก้อนจึงจะเหมาะสมต่อการผ่าตัด แต่ปัจจุบันแนวคิดดังกล่าวเปลี่ยนไปแล้ว จำนวนก้อนไม่ใช่ข้อห้ามที่ตายตัว สิ่งสำคัญกว่าคือสามารถตัดก้อนทั้งหมดออกได้หรือไม่ และยังสามารถสงวนเนื้อปอดไว้ได้มากเพียงใด มีรายงานการรักษาผู้ป่วยที่มีก้อนมากกว่า 10 ก้อน และยังมีผลลัพธ์ที่ดี หากได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม

                 ด้วยเหตุนี้ ศัลยแพทย์ทรวงอกในปัจจุบันจึงให้ความสำคัญกับการผ่าตัดแบบ Parenchymal-sparing surgery หรือการสงวนเนื้อปอดให้มากที่สุด โดยนิยมใช้การตัดเฉพาะก้อน (Wedge resection หรือ Precision excision) มากกว่าการตัดปอดทั้งกลีบ ยกเว้นในกรณีที่มีข้อบ่งชี้จำเป็น เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจเกิดก้อนใหม่ในอนาคตและต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ อีกประเด็นหนึ่งที่ไม่ควรมองข้าม คือ การประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องอก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ก้อนมีขนาดใหญ่อยู่ลึกหรือพบความผิดปกติของต่อมน้ำเหลืองจากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือPET-CT เนื่องจากการพบมะเร็งกระจายเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองมีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ลดลงและอาจส่งผลต่อแนวทางการรักษาหลังผ่าตัด ระยะเวลาระหว่างการรักษามะเร็งต้นกำเนิดจนเกิดก้อนที่ปอด หรือที่เรียกว่า Disease-Free Interval ก็เป็นอีกหนึ่งปัจจัยสำคัญ หากช่วงเวลาดังกล่าวยาวนานกว่า 2–3 ปี ผู้ป่วยมักมีผลการรักษาที่ดีกว่าผู้ที่เกิดการกระจายภายในเวลาไม่ถึง 1 ปี ซึ่งมักสะท้อนถึงความรุนแรงของโรคที่มากกว่าก่อนการผ่าตัด จำเป็นต้องยืนยันให้แน่ชัดว่าก้อนที่พบเป็นมะเร็งที่กระจายมาจริง เพราะในทางปฏิบัติ ก้อนในปอดอาจเกิดจากสาเหตุอื่นได้ เช่น มะเร็งปอดชนิดใหม่ วัณโรค การติดเชื้อ หรือโรคอักเสบของปอด ดังนั้น การตรวจเพิ่มเติมด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ PET-CT หรือการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจจึงมีบทบาทสำคัญในการวางแผนการรักษา
            ปัจจุบันการผ่าตัดส่วนใหญ่สามารถทำได้ด้วยเทคนิคแผลเล็ก ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดส่องกล้องหลายรู การผ่าตัดส่องกล้องแผลเดียวหรือการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์   ซึ่งช่วยลดอาการปวดลดระยะเวลานอนโรงพยาบาลและทำให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตประจำ

วันได้เร็วขึ้นโดยยังคงให้ผลการรักษาทางมะเร็งวิทยาไม่แตกต่างจากการผ่าตัดแบบเปิดในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม ซึ่งจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบัน มะเร็งที่มีข้อมูลสนับสนุนการผ่าตัดปอดมากที่สุด ได้แก่ มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง รองลงมาคือมะเร็งกระดูกชนิด Osteosarcoma มะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน มะเร็งไต และมะเร็งอัณฑะบางชนิด ส่วนมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาและมะเร็งศีรษะและลำคออาจได้รับประโยชน์ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม
              ท้ายที่สุด สิ่งที่ประชาชนควรทราบคือ คำว่า “มะเร็งกระจาย” ไม่ได้หมายความว่าหมดโอกาสในการรักษาเสมอไป ความก้าวหน้าของการผ่าตัด ยาพุ่งเป้า ภูมิคุ้มกันบำบัด และรังสีรักษาสมัยใหม่ ทำให้ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยสามารถมีชีวิตยืนยาวและมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้หากได้รับการประเมินและวางแผนการรักษาอย่างถูกต้องตั้งแต่เริ่มต้น การตัดสินใจรักษาผู้ป่วยแต่ละรายจึงควรอาศัยข้อมูลทางวิชาการร่วมกับการประเมินอย่างรอบด้าน เพราะการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม คือปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้การผ่าตัด Lung Metastasectomy สามารถสร้างประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยได้ ติดตามข่าวสารของ รศ.นพ.ศิระ เลาหทัย (ศัลยแพทย์ทรวงอก)ได้ที่เฟซบุ๊ก : ผ่าตัดปอดโดยรศ.นพ.ศิระ เลาหทัย หรือ Youtube : ผ่าตัดปอด หรือ Lineid:@lungsurgerythหรือ www.siradoctorlung.comได้ทุกช่องทาง

                                                                  ////////////////////////////////////////////////////